高雄長庚醫院 血液腫瘤科 郭景元醫師
前言
新冠肺炎(簡稱COVID-19)大幅改變了人們的生活型態，不論是工作、學習或是人與人之間的交流，口罩及酒精噴霧不離身，在這紛擾一波未平一波又起的疫情中，我們用盡一切防疫的手段，互相合作對抗看不見的敵人，守護自己，也守護我們身邊的人。
而對於原本正接受治療的骨髓增生性腫瘤(MPN)病人來說，一定會有幾個問題想要了解：像是COVID-19究竟會帶來怎麼樣的影響呢？如何來預防COVID-19的感染？注射疫苗有沒有什麼注意事項呢？
和其他國家比較，臺灣的疫情在全國的努力下已經趨緩，從2021年5月中旬開始延燒的疫情，到了9月已經逐漸緩和，開始出現久違的「零確診」。
但相對來說，臺灣就比較少關於MPN病人如何因應的經驗，需要向歐美國家借鏡。因此以下便分享美國血液腫瘤學會(ASH)官網上提到MPN疾病上較常見的問題[1]，以及建議的行動做為參考。但如果實際上遇到或有任何疑問，請盡快與您的主治醫師聯絡。
Q1:
MPN病人感染COVID-19，是否需要改變或停止原本的治療？
A1:
否。
除非有藥物交互作用的考量，不然不應該停止原本的治療計畫。細胞減量療法藥物如HU(hydroxyurea)，干擾素(IFN, interferon)，ANA(anagrelide)不需調整。
若是正在使用JAK2抑制劑(Ruxolitinib)，如果需要並用到抗病毒藥物 lopinavir/ritonavir，則建議在血液科醫師的監控下慢慢調低劑量，以避免突然停止使用後，可能造成細胞激素的反應加劇。
Q2:
MPN病人感染COVID-19，是否屬於高危險群？
A2:
一般認為中高、高風險的骨髓纖維化病人如果受到感染，可能會有比較差的預後或臨床結果。
而根據一篇歐洲的回顧性研究指出[2]，原發性血小板增多症的病人如果感染COVID-19，血栓併發症發生的機率可能較高；另外如果在感染之後發現血小板有急遽下降的情況，則可能有比較差的臨床結果。
Q3:
對一般人來說，感染COVID-19可能增加血栓的風險；而原本就有血栓風險的MPN病人要如何照護呢？
A3:
分為兩個族群：未受感染，以及疑似及確診的個案
—未受COVID-19感染:
建議持續原本的治療，且保持治療目標。
多血症(PV)病人保持血容比低於45%，多血症(PV)和血小板增多症(ET)病人建議使用低劑量阿斯匹靈來防止血栓，並以細胞減量療法維持歐洲白血病聯盟(European Leukemia Net, ELN)建議的治療目標：血容比低於 45% ，白血球低於10 x 109/L，血小板 低於400 x 109/L。
—已確診或疑似感染的MPN病人:
目前對於受COVID-19感染達重度或極重度的病患，都會嚴密監控血栓風險，且建議住院病人皆給予低分子量肝素或肝素來預防血栓。對於出現肺栓塞(pulmonary embolism, PE)且呼吸情況惡化的患者，不論是否有其他靜脈血栓情況，伴隨著D-Dimer*數值突然升高者，要非常小心評估是否與COVID-19的病情惡化有關。
如MPN病人原本正在服用維生素K拮抗劑(vitamin K antagonist)或是DOAC(direct oral anticoagulant)預防靜脈血栓及心室震顫中風(atrial fibrillation stroke)者，請告知您的醫師您有在服用該類藥物，以便醫師能注意相關的藥物交互作用。[1]
小知識
血栓指標 D-Dimer
D-Dimer是纖維蛋白分解產物(Fibrinogen degradation products)之一，血管栓塞時這些物質血中濃度會升高，因此這項數值超出標準代表血管可能已經有栓塞了，可應用於肺栓塞的初步篩檢。[2]
Q4.
是否該調整MPN病人正在使用的細胞減量療法，以降低感染COVID-19後的嚴重併發症發生？
A4.
否。目前為止並沒有證據顯示，非抑制免疫的藥品如MPN常用藥品(HU，干擾素，Anagrelide)會增加COVID-19的感染或重症風險。
因此並不建議改變原本正在進行的治療方式。相對而言，將原本的疾病控制好，或許更能幫助降低血栓風險。如果疫情比較嚴重像是有社區感染發生，病情穩定的病人建議可以視訊方式回診，且以各醫院的得來速方式領用藥品；維持定期放血的病人，如果病情穩定，則可以在暫時減低到醫院放血的頻率，並多補充水分，降低血液黏稠度。[1]
Q5.
若正在服用JAK抑制劑的MPN病人感染了COVID-19，是否應該停止？
A5.
否。2020年Barbui T.教授等人的研究指出[3]，在原本正在使用，且控制症狀反應良好的病人，如突然停止JAK抑制劑可能會帶來較差的臨床後果。如果真的必須停藥，則應該小心且慢慢地調降劑量。JAK抑制劑中的Ruxolitinib，曾被認為具有控制細胞激素風暴的潛力，但突然停止使用，是否會影響細胞激素風暴的形成並無定論。針對COVID-19而言，一篇大型的第三期臨床研究RUXOCOVID[4]與標準療法比較，在COVID-19的個案中使用Ruxolitinib治療沒有看到顯著的效益。[1]
Q6.
MPN病人應該注射COVID-19疫苗嗎？該選哪種疫苗呢？
A6.
建議盡快接種COVID-19的疫苗注射。目前為止，MPN疾病，或即使是有血栓史的MPN病人，仍沒有證據指出接種疫苗的風險會提高。有一些證據指出正使用JAK抑制劑ruxolitinib的病人，可能會有較低的抗體反應，但仍然建議需要接種疫苗。在疫苗的種類上，對MPN病人來說，不論是如mRNA疫苗或減毒疫苗，目前沒有證據指出在副作用風險上有差異。雖然如此，但因為每一個人疾病情況、生理狀況都不一樣，所以請務必與您的主治醫師討論疫苗的施打計畫。
結語
在對抗COVID-19的這場戰役裡，第一線的醫療人員可謂是盡心盡力，分身乏術。因此，為了減緩醫療的負擔，我們也要開始學習照顧好自己。
第一步，就是在MPN疾病的照護上與醫護保持良好互動，遵照醫師的指示回診觀察；第二步，在個人的預防上，可以加入疾病防治管制署的LINE帳號「疾管家」，每天關心疫情的最新進展，注意疫苗的施打資訊，建立長期良好的防疫觀念，同時也保護我們的家人及朋友。
期許在這COVID-19時代下，我們仍然能發光發熱，傳遞幸福與關懷。
參考資料：
[1]
[Internet]
https://www.hematology.org/covid-19/covid-19-and-myeloproliferative-neoplasms
COVID-19 and Myeloproliferative Neoplasms: Frequently Asked Questions: Input from Ruben Mesa, MD; Alberto Alvarez-Larran, MD; Claire Harrison, MD; Jean-Jacques Kiladjian, MD, PhD; Alessandro Rambaldi, MD; Ayalew Tefferi, MD; Alessandro Vannucchi, MD; Srdan Verstovsek, MD; Valerio De Stefano, MD; and Tiziano Barbui, MD.
[2]
Frost SD, Brotman DJ, Michota FA. Rational use of D-dimer measurement to exclude acute venous thromboembolic disease. Mayo Clin Proc. 2003 Nov;78(11):1385-91. doi: 10.4065/78.11.1385. PMID: 14601697.
[3]
Barbui, T., Vannucchi, A.M., Alvarez-Larran, A. et al. High mortality rate in COVID-19 patients with myeloproliferative neoplasms after abrupt withdrawal of ruxolitinib. Leukemia 35, 485–493 (2021). https://doi.org/10.1038/s41375-020-01107-y
[4]
Cao Y, et. al., Ruxolitinib in treatment of severe coronavirus disease 2019 (COVID-19): A multicenter, single-blind, randomized controlled trial. J Allergy Clin Immunol. 2020 Jul;146(1):137-146.e3. doi: 10.1016/j.jaci.2020.05.019. Epub 2020 May 26. PMID: 32470486; PMCID: PMC7250105. [I
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