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費城染色體陰性骨髓增生性腫瘤在COVID-19時代下的問與答

高雄長庚醫院 血液腫瘤科 郭景元醫師


前言


新冠肺炎(簡稱COVID-19)大幅改變了人們的生活型態,不論是工作、學習或是人與人之間的交流,口罩及酒精噴霧不離身,在這紛擾一波未平一波又起的疫情中,我們用盡一切防疫的手段,互相合作對抗看不見的敵人,守護自己,也守護我們身邊的人。

而對於原本正接受治療的骨髓增生性腫瘤(MPN)病人來說,一定會有幾個問題想要了解:像是COVID-19究竟會帶來怎麼樣的影響呢?如何來預防COVID-19的感染?注射疫苗有沒有什麼注意事項呢?


和其他國家比較,臺灣的疫情在全國的努力下已經趨緩,從2021年5月中旬開始延燒的疫情,到了9月已經逐漸緩和,開始出現久違的「零確診」。


但相對來說,臺灣就比較少關於MPN病人如何因應的經驗,需要向歐美國家借鏡。因此以下便分享美國血液腫瘤學會(ASH)官網上提到MPN疾病上較常見的問題[1],以及建議的行動做為參考。但如果實際上遇到或有任何疑問,請盡快與您的主治醫師聯絡。



Q1:

MPN病人感染COVID-19,是否需要改變或停止原本的治療?


A1:

否。


除非有藥物交互作用的考量,不然不應該停止原本的治療計畫。細胞減量療法藥物如HU(hydroxyurea),干擾素(IFN, interferon),ANA(anagrelide)不需調整。


若是正在使用JAK2抑制劑(Ruxolitinib),如果需要並用到抗病毒藥物 lopinavir/ritonavir,則建議在血液科醫師的監控下慢慢調低劑量,以避免突然停止使用後,可能造成細胞激素的反應加劇。


Q2:

MPN病人感染COVID-19,是否屬於高危險群?


A2:

一般認為中高、高風險的骨髓纖維化病人如果受到感染,可能會有比較差的預後或臨床結果。


而根據一篇歐洲的回顧性研究指出[2],原發性血小板增多症的病人如果感染COVID-19,血栓併發症發生的機率可能較高;另外如果在感染之後發現血小板有急遽下降的情況,則可能有比較差的臨床結果。



Q3:

對一般人來說,感染COVID-19可能增加血栓的風險;而原本就有血栓風險的MPN病人要如何照護呢?


A3:

分為兩個族群:未受感染,以及疑似及確診的個案


—未受COVID-19感染:

建議持續原本的治療,且保持治療目標。

多血症(PV)病人保持血容比低於45%,多血症(PV)和血小板增多症(ET)病人建議使用低劑量阿斯匹靈來防止血栓,並以細胞減量療法維持歐洲白血病聯盟(European Leukemia Net, ELN)建議的治療目標:血容比低於 45% ,白血球低於10 x 109/L,血小板 低於400 x 109/L。


—已確診或疑似感染的MPN病人:

目前對於受COVID-19感染達重度或極重度的病患,都會嚴密監控血栓風險,且建議住院病人皆給予低分子量肝素或肝素來預防血栓。對於出現肺栓塞(pulmonary embolism, PE)且呼吸情況惡化的患者,不論是否有其他靜脈血栓情況,伴隨著D-Dimer*數值突然升高者,要非常小心評估是否與COVID-19的病情惡化有關。


如MPN病人原本正在服用維生素K拮抗劑(vitamin K antagonist)或是DOAC(direct oral anticoagulant)預防靜脈血栓及心室震顫中風(atrial fibrillation stroke)者,請告知您的醫師您有在服用該類藥物,以便醫師能注意相關的藥物交互作用。[1]


小知識

血栓指標 D-Dimer

D-Dimer是纖維蛋白分解產物(Fibrinogen degradation products)之一,血管栓塞時這些物質血中濃度會升高,因此這項數值超出標準代表血管可能已經有栓塞了,可應用於肺栓塞的初步篩檢。[2]


Q4.

是否該調整MPN病人正在使用的細胞減量療法,以降低感染COVID-19後的嚴重併發症發生?


A4.

否。目前為止並沒有證據顯示,非抑制免疫的藥品如MPN常用藥品(HU,干擾素,Anagrelide)會增加COVID-19的感染或重症風險。


因此並不建議改變原本正在進行的治療方式。相對而言,將原本的疾病控制好,或許更能幫助降低血栓風險。如果疫情比較嚴重像是有社區感染發生,病情穩定的病人建議可以視訊方式回診,且以各醫院的得來速方式領用藥品;維持定期放血的病人,如果病情穩定,則可以在暫時減低到醫院放血的頻率,並多補充水分,降低血液黏稠度。[1]



Q5.

若正在服用JAK抑制劑的MPN病人感染了COVID-19,是否應該停止?


A5.

否。2020年Barbui T.教授等人的研究指出[3],在原本正在使用,且控制症狀反應良好的病人,如突然停止JAK抑制劑可能會帶來較差的臨床後果。如果真的必須停藥,則應該小心且慢慢地調降劑量。JAK抑制劑中的Ruxolitinib,曾被認為具有控制細胞激素風暴的潛力,但突然停止使用,是否會影響細胞激素風暴的形成並無定論。針對COVID-19而言,一篇大型的第三期臨床研究RUXOCOVID[4]與標準療法比較,在COVID-19的個案中使用Ruxolitinib治療沒有看到顯著的效益。[1]



Q6.

MPN病人應該注射COVID-19疫苗嗎?該選哪種疫苗呢?


A6.

建議盡快接種COVID-19的疫苗注射。目前為止,MPN疾病,或即使是有血栓史的MPN病人,仍沒有證據指出接種疫苗的風險會提高。有一些證據指出正使用JAK抑制劑ruxolitinib的病人,可能會有較低的抗體反應,但仍然建議需要接種疫苗。在疫苗的種類上,對MPN病人來說,不論是如mRNA疫苗或減毒疫苗,目前沒有證據指出在副作用風險上有差異。雖然如此,但因為每一個人疾病情況、生理狀況都不一樣,所以請務必與您的主治醫師討論疫苗的施打計畫。


結語

在對抗COVID-19的這場戰役裡,第一線的醫療人員可謂是盡心盡力,分身乏術。因此,為了減緩醫療的負擔,我們也要開始學習照顧好自己。


第一步,就是在MPN疾病的照護上與醫護保持良好互動,遵照醫師的指示回診觀察;第二步,在個人的預防上,可以加入疾病防治管制署的LINE帳號「疾管家」,每天關心疫情的最新進展,注意疫苗的施打資訊,建立長期良好的防疫觀念,同時也保護我們的家人及朋友。


期許在這COVID-19時代下,我們仍然能發光發熱,傳遞幸福與關懷。



參考資料:


[1]

[Internet]

https://www.hematology.org/covid-19/covid-19-and-myeloproliferative-neoplasms

COVID-19 and Myeloproliferative Neoplasms: Frequently Asked Questions: Input from Ruben Mesa, MD; Alberto Alvarez-Larran, MD; Claire Harrison, MD; Jean-Jacques Kiladjian, MD, PhD; Alessandro Rambaldi, MD; Ayalew Tefferi, MD; Alessandro Vannucchi, MD; Srdan Verstovsek, MD; Valerio De Stefano, MD; and Tiziano Barbui, MD.


[2]

Frost SD, Brotman DJ, Michota FA. Rational use of D-dimer measurement to exclude acute venous thromboembolic disease. Mayo Clin Proc. 2003 Nov;78(11):1385-91. doi: 10.4065/78.11.1385. PMID: 14601697.


[3]

Barbui, T., Vannucchi, A.M., Alvarez-Larran, A. et al. High mortality rate in COVID-19 patients with myeloproliferative neoplasms after abrupt withdrawal of ruxolitinib. Leukemia 35, 485–493 (2021). https://doi.org/10.1038/s41375-020-01107-y



[4]

Cao Y, et. al., Ruxolitinib in treatment of severe coronavirus disease 2019 (COVID-19): A multicenter, single-blind, randomized controlled trial. J Allergy Clin Immunol. 2020 Jul;146(1):137-146.e3. doi: 10.1016/j.jaci.2020.05.019. Epub 2020 May 26. PMID: 32470486; PMCID: PMC7250105. [I





此衛教資訊只供衛教目的使用,任何疾病治療及專業知識應請教照護您的醫師及護理人員。

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